Волшебники страны О2







05.10.2020

Медицинский кислород, или кислородотерапия, назначается пациентам при проблемах с легкими, когда уровень этого вещества в крови оказывается ниже нормы – 90 проц. и меньше. В таких случаях врачи используют газ для борьбы с одышкой и, главное, для уменьшения нагрузки на органы человека. Иначе говоря, дополнительный кислород показан при различных заболеваниях как эффективное лекарственное средство.

Однако в текущем 2020 году медицинский кислород оказался очень востребованным инструментом прежде всего при тяжелых формах COVID-19, который поражает легкие человека. По некоторым данным, только одна из столичных больниц в пик пандемии использовала до 490 баллонов в сутки на 500 койко-мест. При этом на один 40-литровый баллон приходится чуть больше шести кубометров газообразного кислорода или 8 литров жидкого.

Проблема дефицита медицинского кислорода вынудила государство уже в начале лета действовать быстрее и энергичнее. В июле в Шымкенте объявили об открытии завода по производству кислорода с планом до 1100 баллонов в сутки. В Кызылординской области, по словам акима области Гульшары Абдыкаликовой, было выделено 80 млн. тенге на строительство цеха по производству кислорода. В Павлодаре озвучили план обеспечить современными автономными кислородными станциями все местные больницы, а для потребностей лечебно-медицинской системы Актобе на Актюбинском заводе ферросплавов ежедневно заправляли около 300 баллонов кислородом.

Достаточно ли этого, чтобы удовлетворить спрос на медицинский кислород в рамках всей страны, сказать сложно. К примеру, некоторые казахстанские врачи вообще настаивают на том, чтобы государство «газифицировало» каждую койку в медицинских учреждениях. Потому что кислород нужен не только для успешной борьбы с коронавирусными и иными пневмониями. Подводка кислорода предусматривается в операционные и реанимационные залы, послеоперационные палаты и палаты интенсивной терапии, родовые и послеродовые палаты, перевязочные и процедурные кабинеты.

Соответственно, в самом широком смысле для лечения и профилактики различных заболеваний снабжение медицинским кислородом должно охватывать все без исключения реанимационные отделения и стационары, поликлиники и санатории страны.

В этой связи весьма показательным выглядит выступление главы казахстанского Минздрава Алексея Цоя, который заявил, что «к октябрю этого года в рес­публике планируется построить 13 модульных инфекционных стационаров с газификацией всех койко-мест. Кроме того, для дооснащения больниц дополнительно закупается 2 578 аппаратов ИВЛ, почти 24 тысячи коек будут обеспечены кислородом, в том числе более 13 тысяч – посредством кислородных концентраторов».

Очевидно, что выступление министра стало реакцией на сложившуюся в Казахстане непростую ситуацию вокруг медицинского кислорода. К примеру, цена на баллоны с этим веществом в соответствии с астрономическим спросом мгновенно выросла на порядки. Ради сохранения жизни своих близких люди буквально готовы были озолотить тех, кто торговал спасительным газом. Так, если себестоимость одного баллона медицинского кислорода составляет от 750 до 1800 тенге (речь идет о заправке, т.к. баллон является многоразовым), то цены у рефиллеров, заправляющих емкости газом, вырастали в два и больше раз. В соцсетях казахстанцы делились шокирующими фактами покупки кислорода за 25 тысяч тенге, а в условиях ажиотажа, как указывали некоторые СМИ, баллоны могли продавать за 50–80 тысяч тенге!

Таким образом, несколько летних дней на казахстанском рынке кислорода правила игры устанавливали спекулянты. Несмотря на то, что здесь уже были официальные поставщики и фиксированные цены, планы поставки в больницы, свои условия, пусть и недолго, диктовали дельцы. Некоторые из них, к сожалению, могли продавать газ без гарантий качества, безопасности и технических регламентов.

Печальные последствия, возможно, именно такой неразберихи не заставили себя долго ждать. В июле в одной из алматинских больниц медики не могли обеспечить должный уровень сатурации крови пациенту, потому что, как вскрылось позже, содержание кислорода в кислородном баллоне было равно 17,5 проц. Для сравнения, в составе воздуха, как известно из школьного курса по химии, кислорода больше 20 проц.

В тот раз больного удалось спасти, но через месяц произошла настоящая трагедия. 15 августа при пожаре на территории кардиоцентра в Алматы погиб сотрудник кислородно-распределительного пункта. Пожарные, согласно сообщению пресс-службы ДЧС, «нашли его тело возле разорвавшегося кислородного баллона». Об этом резонансном ЧП написали многие казахстанские печатные и электронные средства массовой информации. Пока неизвестно, что стало причиной аварии, но, учитывая все обстоятельства, справедливо было бы сказать, что разорвавшийся кислородный баллон стал одним из факторов пожара.

«На двоих одно лишь дыхание»

Надо признать, что подобные трагедии иногда происходят и в других странах. Так, 10 лет назад в реанимационном отделении городской больницы №7 украинского города Луганска произошел взрыв кислорода. В результате погибл 16 человек, обвалилось несколько этажей больницы. Позднее выяснилось, что персонал больницы не был обучен работе со сжатым и сжиженным газом, резервуары хранились в неподобающих местах, и, что важнее всего, взорвавшийся баллон был наполнен техническим, а вовсе не медицинским кислородом.

И это очень серьезный момент. Дело в том, что технический кислород отличается от медицинского. Кислород, используемый медицинскими учреждениями, поставляется в более концентрированном виде (степень насыщенности меньше 99,5 проц. переводит газ в разряд технических), он не имеет запаха, в нем отсутствуют инородные примеси, что собственно в разы уменьшает опасность самопроизвольного взрыва или возгорания.

Все это имеет принципиальное значение с точки зрения безопасности жизни человека. Именно точное знание содержимого емкости и его состава позволяет специалистам проводить корректное лечение и при необходимости регулировать дозу кислорода.

Неправильная маркировка баллона или неверный состав чреваты медицинскими ошибками и летальным исходом пациента. Здесь можно вспомнить громкий скандал в Чувашии в России в 2017 году, где в ходе операции в детской больнице обнаружилось, что кислород был непригодным для использования в медицинских целях. Чувствительное оборудование дало сбой и никто из пациентов не пострадал. При вскрытии баллонов оказалось, что все они изнутри были ржавые, а также чувствовался резкий запах агрессивных газов.

При этом следует отметить, что широко применяемая технология получения кислорода напрямую из баллонов со сжатым кислородом считается хоть и эффективной, но уже устаревшей. Как показал летний опыт, проблема с кислородными баллонами состоит не только в сложности с их приобретением, заправкой, транспортировкой. Крайне необходимо, чтобы все оборудование, входящее в контакт с кислородом высокого давления, было «кислородно чистым» и «кислородно совместимым», чтобы снизить риск пожара. «Кислородная очистка» означает удаление любого вещества, которое может служить в качестве источника возгорания, а «совместимость» предполагает, что внутренние компоненты не должны легко гореть или разрушаться в кислородной среде высокого давления.

Поэтому в некоторых странах существуют довольно жесткие юридические и страховые требования и ограничения на использование, хранение и транспортировку чистого кислорода. В противном случае цена роковой ошибки бывает очень высокой, подтверждением чему – пожар в кардиоцентре в Алматы.
Вместе с тем нельзя не отметить, что преимуществом кислородной системы с баллонами является ее, казалось бы, низкая стоимость. Но в долгосрочной перспективе плюс может легко превратиться в минус. Ведь помимо постоянных затрат на заправку баллонов необходимо учитывать расходы на транспортировку и логистику, содержание бригады специалистов-техников, обслуживающих кислородную систему и баллоны, грузчиков и многое другое. Примечательно, что в пик пандемии коронавирусной инфекции в Костанае для разгрузки кислородных баллонов медики вынуждены были обратиться за помощью к волонтерам. Портал InformБюро цитировал одного из активистов Саята Шаймурунова: «Каждый день мы разгружаем кислородные баллоны в больнице. Один пустой баллон весит 65–70 кг, а полный – 80 кг. Если раньше потребление в больнице составляло в среднем 40 баллонов в неделю, то сейчас – 80 в день. Представляете, какая физическая нагрузка на персонал? Без помощи волонтеров не обойтись!»

Кроме того, не стоит забывать о проблеме заполнения баллонов и контроля качества самих баллонов, о чем указывает пример Чувашии с ржавыми емкостями для газа. Например, об опасности смешения кислорода с другими газами и различными включениями в одном из интервью казахстанским СМИ говорил директор криогенного завода в Шымкенте Аскар Батырханов. По его словам, «каждый принятый баллон на заводе нужно обследовать, промыть химическими препаратами, обработать горячим азотом. Однако для этой многоступенчатой очистки нужны время и специалисты, которых не хватает из-за недостатка финансирования». Если о существовании проблемы публично заявляет глава криогенного завода, то несложно представить, что творилось на станциях различных рефиллеров, деятельность которых сегодня никто не контролирует.

Помимо баллонов важным источником обеспечения кислородом медучреждений является проверенная временем газификационная станция. Она требует инсталляции специфической инфраструктуры, в составе которой холодные криогенные сосуды, предназначенные для хранения и газификации жидкого кислорода, испарители, превращающие жидкий кислород в газ, и система кислородопроводов.

Между тем, как показывает мировая практика, криогенная технология – это оптимальный выбор для городских больниц и тех медучреждений, где требуется большой расход кислорода. При потреблении тысячи кубометров газа в час такое оборудование считается самым экономичным. Кроме того, обслуживать такую станцию может один специалист, нет нужды иметь в штате грузчиков, да и транспортировка обходится значительно дешевле, чем тех же баллонов. Так, для хранения и перевозки трех с половиной тонн газообразного кислорода необходимо 400 баллонов и шесть пятитонных грузовиков. В жидком виде тот же объем кислорода потребует небольшой транспортируемый сосуд (танк) и одну автомашину. То есть главным преимуществом жидкого кислорода является экономия на хранении, перевозке и обслуживании. Еще один важный аспект – безопасность, поскольку работа оборудования требует тщательного контроля в процессе самой эксплуатации, и бесперебойное обеспечение кислородом, так как главным требованием любой газификационной станции является использование двух кислородных рамп – рабочей и резервной (аварийной).

Также нельзя не упомянуть и о третьем важном источнике кислорода в медицинской сфере. Это концентраторы, которые уже активно применяются в казахстанских больницах. В настоящее время они считаются «последним словом» в сфере кислородопроизводящих систем. По сути устройство представляет собой электрический прибор, вырабатывающий кислород из воздуха, поэтому больнице не нужны поставщики кислорода и газификаторы. Все что требуется для получения кислорода – это монтаж и подключение к электричеству.

Концентраторы, возможно, действительно лучшее решение для больниц, находящихся в труднодоступной местности и куда сложно доставить баллоны с газом или цистерны с жидким кислородом. В Казахстане таких районов много и кислородные концентраторы необходимы для спасения человеческих жизней. Продуктивность некоторых концентраторов тоже впечатляет, есть, например, с мощностью до 32 кубометров газа в час, то есть могут заменить пять кислородных баллонов.

Однако как это часто бывает, вопрос упирается в экономическую целесообразность. Концентраторы могут быть невыгодны. Поразительно, но главным недостатком подобного оборудования, как заявляют сами производители, является их высокая цена. Хотя, по их же словам, такая стоимость компенсируется в течение трех лет, при этом замалчивается тот факт, что концентраторы для успешной работы помимо электричества требуют регулярного сервиса, расходных материалов в виде ремкомплектов и фильтров, а деньги на эту статью казахстанским больницам сегодня не выделяются.

И вот здесь мы подступаем к самой сердцевине проблемы, которая наблюдается вокруг казахстанского медицинского кислорода, и которую удалось вскрыть в том числе благодаря пандемии COVID-19.

Газ или лекарство?

Медицинский кислород отличается от технического не только концентрацией, отсутствием примесей и инородных тел. Если говорить о баллонах, то прежде всего медицинский газ проходит многоуровневую процедуру проверки, которая начинается с самих емкостей и имеет соответствующую документацию, подтверждающую качество содержимого резервуара. В сопроводительных документах указывается название предприятия, сорт и наименование газа, номер баллона, партии, дата производства, объем кислорода в кубометрах и прочее. Все это в особом порядке регламентируется в странах, где медицинский кислород находится в списке лекарственных средств.

Если медицинский кислород считается лекарством, то понятно, как себя вести с таким препаратом и государству, вернее его контролирующим органам, и врачам. Нельзя же требовать от плацебо-пустышки свойств антибиотика и наоборот. Однако в Казахстане ситуация усугубляется еще и тем, что медицинский кислород в стране законодательно не является лекарственным средством. Из этого следует, что, во-первых, на него не распространяются все соответствующие требования к качеству производства, безопасности и дистрибуции. Такой кислород и емкости для его хранения не проходят сложной и многоуровневой процедуры проверки и контроля.

Во-вторых, поскольку медицинский кислород в Казахстане не входит в список лекарственных средств, то его нет в соответствующих статьях расходов больниц, его использование не перекрывается из ФОМС, его не закупают, кислородные баллоны и концентраторы не обслуживают на системном уровне, поскольку не существует официальных требований ко всему этому процессу.

Можно себе представить удивление российских врачей, приехавших в Казахстан оказывать помощь в борьбе с COVID-19, которые обнаружили, с одной стороны, в целом недостаточно высокий уровень дистрибуции и распределения кислорода в наших медицинских учреждениях, а с другой – тот факт, что газ не является лекарственным препаратом, хотя в России еще в 2005 году кислород был внесен в список лекарственных средств.

Такой же статус, кстати, с особым кодом прикреплен за медицинским кислородом и в списках лекарственных препаратов Всемирной организации здравоохранения. Иными словами, если во многих странах, в той же России, медицинский кислород входит в группу важнейших лекарственных препаратов и широко применяется на всех уровнях здравоохранения и практически во всех лечебно-профилактических организациях, то в Казахстане это просто газ, который в лучшем случае делится на медицинский и технический. Отсюда, возможно, и все те проблемы, с которыми пришлось столкнуться казахстанским врачам при лечении больных с помощью кислорода.

Пока не грянула пандемия коронавирусной пневмонии, мало кто задумывался, откуда, как и из каких средств выкраивают медицинский кислород инфекционные, пульмонологические, родильные отделения и реанимация. Ведь кислород, подчеркнем еще раз, используется не только для обогащения дыхательных газовых смесей при нарушении дыхания, но и в наркозной аппаратуре, для устранения гипоксии любого генеза, при декомпрессионной болезни, выхаживании недоношенных детей и даже просто в виде кислородных коктейлей.

Отсутствие нормативно-правовой базы в отношении медицинского кислорода и адекватного финансирования привело к целому ряду проблем во вполне конкретных направлениях. Оснащенность больниц соответствующим оборудованием оказалась ниже необходимого уровня, поскольку если бы кислород являлся лекарственным средством, то им должны были быть оснащены все больницы, причем в определенном регламенте.

Однако и горький урок – благо, если его опыт учтен и есть шанс исправить главное. Избавившись от вчерашних иллюзий, медицинские чиновники, по-видимому, обрели возможность не просто преодолеть опасность, но предотвратить новую беду. Отрадно, что на сложное положение дел вокруг медицинского кислорода обратили внимание на высоком уровне. По крайней мере, существует понимание, что в основе обеспечения медицинских учреждений кислородом должна стать целая инфраструктура кислородопроизводства, включающая в себя и установки с баллонами, и концентраторы, и газификационное оборудование с криогенными хранилищами для сжиженного кислорода. Именно такой вывод можно сделать из выступления министра здравоохранения.

Понятно, что каждая больница будет исходить из своих требований и делать выбор в пользу той или иной кислородопроизводящей системы, полагаясь на прагматизм. Вместе с тем на этом фоне статус медицинского кислорода как лекарства становится еще более актуальным. Государство, похоже, готово инвестировать огромные средства в покупку ИВЛ, кислородных концентраторов и строительство заводов и цехов по производству медицинского кислорода. Однако невозможно покупать хорошее «оружие» для борьбы с COVID-19, не озаботившись соответствующими «боеприпасами». Эффективность всех этих усилий государства окажется сомнительной без должного контроля за качеством медицинского кислорода. А качество в свою очередь завязано на его статус. Одно дело, когда медицинский кислород производят на заводе ферросплавов, как в Актобе или в Темиртау, рассчитанный на нужды промышленников, с существующими требованиями и протоколами. И совершенно другое, если медицинский кислород будут выпускать как лекарство. В таком случае, разумеется, и подход будет иной, и качество.

Парадоксально, но сегодня кислород, который можно считать медицинским по всем параметрам, объективно обеспечивают установки жидкого газа. С точки зрения науки и, что очень важно, здоровья граждан, это единственный метод, который гарантирует чистоту кислорода в 99,9 проц. К примеру, производители самых современных и инновационных концентраторов предлагают концентрацию кислорода всего в 93 проц. +/- 3 проц. В некоторых случаях этого явно недостаточно. О качестве кислородных баллонов, как указывалось выше, бьют тревогу сами производители.

Хочется верить, что пересмотр статуса медицинского кислорода, введение жесткой регламентации к техническому оснащению, обслуживанию оборудования, оснащению клиник – только вопрос времени, причем достаточно скорого. Ведь все то, что происходило в больницах страны летом 2020-го, наглядно показывает, насколько «кислородная» тема требует более глубокого и комплексного подхода со стороны государства и общества. Как мы уже указывали в начале статьи, медицинский кислород показан при различных заболеваниях прежде всего как эффективное лекарство, а значит, и подходить к нему следует соответствующим образом.

Ярослав Литвинов

Copyright © 2015-2020 All rights reserved.