Лучевая томотерапия на службе казахстанцев







30.01.2020

Больше года в Нур-Султане работает Центр томотерапии и ядерной медицины «Үміт». Это первый в Казахстане медицинский центр, в котором для борьбы с онкологическими новообразованиями применяют томотерапию. Как говорят в «Үміт», центр создан по образцу лучших европейских клиник лечения рака.

Система TomoTherapy HD производства американской компании Accuray, которая используется в центре «Үміт», в кругу экспертов считается довольно эффективной по ряду причин. В частности, она позволяет подводить дозу облучения к опухоли под любым углом, регулировать интенсивность облучения, а также максимально защитить от облучения прилегающие к опухоли ткани и органы. В этом смысле томотерапия незаменима в тех случаях, когда другие методы лечения не дали положительного результата. При этом аппарат TomoTherapy HD способен воздействовать на опухоли любых размеров, форм и локализации, которые не поддаются хирургическому лечению или расположены в труднодоступных местах.

Специфика TomoTherapy HD еще и в том, что она совмещает в себе компьютерный томограф и линейный ускоритель электронов. Это инновационный метод лучевой терапии, оптимально сочетающий в себе преимущества радиотерапии с возможностью модулирования интенсивности облучения (IMRT) и радиотерапии, корректируемой по изображениям (IGRT). Система оборудована возможностью спиральной лучевой терапии, а также облучением под заданным углом пораженной опухолью области. На аппарате TomoTherapy HD возможно лечение любых опухолей, как злокачественных, так и доброкачественных, а также одновременное лечение нескольких локализаций, исходя из показаний и противопоказаний к проведению лучевой терапии. Лечение происходит под ежедневным контролем (встроенный КТ-сканер) положения опухоли в теле пациента.

Таким образом, система лучевой терапии TomoTherapy HD предназначена для лечения различных разновидностей онкологических заболеваний, включая злокачественные новообразования мо­лочных желез, легких, головы и шеи, предстательной железы, го­ловного и спинного мозга, опухо­левые поражения костного мозга, трубчатых костей, дает возможность проведения тоталь­ного облучения всего тела. По словам специалистов, в отличие от других известных методов лучевой терапии, лечение на установке TomoTherapy HD дает возможность равномерного облучения протяженных опухолей (до 135 см) за один сеанс. Аппарат TomoTherapy HD сочетает в себе лучевую терапию с модуляцией интенсивности (IMRT) по спирали. Ускоритель вращается вокруг своей оси на 360°.

В зависимости от типа опухолевого процесса данный вид лучевой терапии может быть использован как единственный и/или в сочетании с химиотерапией и хирургическими методами, чтобы максимально уничтожить опухолевые клетки одновременно.

Примечательно, что с помощью TomoTherapy HD радиацион­ный онколог может регулировать     объем и интенсивность излучения и точно определять границы, форму и местоположение опухоли па­­­циента. Такой способ лечения пре­дусматривает возможность пред­­варительной диагностики ме­­­стоположения опухоли до лечения, минимизацию ущерба здоровых тканей, уменьшение побочных эффектов лучевой терапии.

Для точного определения гра­ниц опухоли проводится КТ-симуляция на компьютерном томографе. Для проведения этой процедуры каждому пациенту подбирается и изготавливается индивидуальное фиксирующее устройство – термопластическая маска и вакуумный матрас. С их помощью пациент фиксируется и проводится детальная компьютерная томография.

Полученные снимки являются основой для проведения дозиметрического планирования. Радиационный онколог должен определить предполагаемые границы опухоли, произвести их очерчивание в специальных компьютерных программах таким образом, чтобы максимально захватить область опухоли и отграничить здоровые ткани. Медицинский физик рассчитывает дозы облучения, оптимальные для каждого индивидуального случая, с помощью которых можно добиться максимального уничтожения опухолевых клеток и защиты здоровых тканей в участках тела, подлежащих воздействию.

Затем составляется план лечения, в котором предусматривается величина суммарной дозы излучения опухоли, ритм облучения. Обычно сеансы томотерапии проводят 5 раз в неделю. Двухдневный перерыв в конце недели позволяет восстановиться здоровым тканям.

Процедура томотерапии вместе с подготовкой пациента занимает от 20 до 30 минут.

Курс томотерапии может дли­ть­ся от нескольких дней до 6 – 8 недель. Решение об общей дозе облучения и количестве сеансов принимает радиационный онколог, исходя из размеров и локализации опухоли, ее типа, общего состояния пациента и других видов проводимого лечения.

Следует отметить, что впервые данная технология была при­менена в 2012 году в США. В настоящее время излечиваемость от рака, по данным лучших онкологических центров, составляет не менее 70 проц.

Минимизация побочных эффектов

Несмотря на инновационность методики, томотерапия может сопровождаться общими и местными изменениями состояния, побочным действием. Эти явления носят как острый (кратковременные, возникают во время лечения), так и хронический характер (развиваются спустя несколько недель и даже лет после окончания лечения).

К примеру, при лучевой терапии может возникнуть реакция кожи на облучение, которая проявляется покраснением в области воздействия. Обычно покраснение появляется на 2 – 3-й неделе лечения. После завершения лучевой терапии кожа в этих местах становится немного темной, как от загара. При терапии в области шеи проявления могут быть в виде покраснения и воспаления слизистой оболочки десен, полости рта и горла, сухости во рту и болезненности при глотании. Обычно эти явления развиваются на 2 – 3-й неделе лечения и самостоятельно проходят через месяц после завершения лучевой терапии.
Побочное действие на органы грудной клетки может проявляться затруднением процесса глотания в связи с лучевым воспалением слизистой пищевода. В случае поражения ткани легких, иногда появляется сухой кашель или одышка, повышается температура тела. Побочное действие на прямую кишку может наблюдаться при облучении прямой кишки или других органов малого таза.

Необходимо подчеркнуть, что побочное действие томотерапии чаще всего проявляется в тканях и органах, подвергшихся непосредственному воздействию облучения. Большинство побочных явлений, развивающихся во время лечения, сравнительно легкие и лечатся медикаментозно или посредством правильного питания. Они, как правило, исчезают в течение трех недель после окончания томотерапии. У многих пациентов побочные явления вообще не возникают.

Передовая техника уже в работе

Открытый в январе 2019 года медицинский центр томотерапии в столице Казахстана уже активно принимает пациентов – как в рамках гарантированного объема бесплатной медицинской помощи (ГОМБП), так и на платной основе. Центр «Үміт» является частным инвестиционным проектом. Фонд развития предпринимательства «Даму» субсидировал процентную ставку по банковскому кредиту для проекта, а Национальный управляющий холдинг «Байтерек» финансировал работы по благоустройству территории.

Использование TomoTherapy HD дает возможность лечить от рака до 2000 пациентов в год. По словам председателя правления АО «Национальный научно-медицинский центр» Абая Байгенжина, центром закуплено две модели последнего поколения 2017 года выпуска. «Таких машин выпущено 12 единиц, из которых две мы сумели приобрести, – говорит глава центра. – Это передовая инновационная технология, объединяющая в себе функции сразу нескольких машин – киберножа и гамма-ножа».

В августе 2019 года медицинский центр прошел проверку Всемирной Организациии Здравоохранения (ВОЗ) и Международного Агентства по Атомной Энергии (МАГАТЭ) и получил высокую оценку качества своей работы. Медицинские физики из «Үміт», прошедшие обучение в США и странах Европы, занимаются проверкой исправности, настройками работы аппарата TomoTherapy HD, а также расчетом точности подведения дозы к очагу. Справедливости ради надо отметить достигнутые ими успехи – показатели погрешности у казахстанских медиков при измерении дозы составили 0,6 – 0,7 проц. при допустимых 5 проц.

 

 

 

 

Директор Центра томотерапии и ядерной медицины «Үміт»,
врач-хирург, доктор медицинских наук Ержан Шаяхметов

 

– Ержан Мухатаевич, какова эффективность работающих в центре «Үміт» двух аппаратов TomoTherapy HD?

– С апреля 2019 года процедуры лечения прошли уже более двухсот человек со всех регионов Казахстана, ближнего и дальнего зарубежья. Мы видим хорошие результаты. По нашим наблюдениям, опухоли полностью лизируются. Тут можно говорить о таких клинических случаях, как новообразования в пищеводе, прямой кишке, раке предстательной железы – там все проходит идеально. При опухолях головного мозга практически не остается метастазов. Об окончательных результатах говорить, ра­зумеется, преждевременно. Горизонты понимания эффекта видны чаще всего в течение пяти лет. Отмечу, что спустя три месяца после томотерапии картина положительно отличается от той, которая присутствует после линейной лучевой терапии.

– После лучевого метода как при линейной, так и томотерапии требуется хирургическое вмешательство?

– В онкологии всегда лечение комбинированное, сочетанное. Но я вижу, что после томотерапии при опухоли пищевода, если не было рубцового стеноза, можно всего лишь проводить подслизистое иссечение рубца. То есть резорбция опухоли идет практически на 90 проц. Что касается тех пациентов, которых я оперировал, где обнаружился патоморфоз четвертой степени, в этой зоне опухоли нет вообще.

При опухолях прямой кишки резорбция опухоли практически стопроцентная. Таким образом, если мы имеем возможность наблюдения в таких случаях, то на сегоняшний день менее инвазивная хирургия – это эндоскопическая подслизистая резекция самой опухоли. А возрастных больных, которым за 70–80 лет, просто нужно наблюдать, оставить без операционного вмешательства.

– В Казахстане на аппаратах томотерапии пациенты лечатся по ГОБМП?

– Да, у жителей Казахстана есть возможность воспользоваться этим методом лечения, благодаря утвержденным протоколам.
В Центральной Азии такие аппараты есть только в нашем центре. На постсоветском пространстве аналогичный центр есть в Казани, но там установлен всего один аппарат более старшего поколения, также в центре на Украине работает один аппарат.
Отмечу, что в западных странах томотерапия проводится только на платной основе. И это очень дорогостоящее лечение. Так, у меня проходил лечение гражданин США с раком предстательной железы четвертой стадии с метастазами в пояснично-крестцовый отдел позвоночника и в ребра. Страховой случай у него стоил 80 тысяч долларов США, и у себя на родине он его покрыть не смог. В Казахстане же одна фракция стоит 198 тысяч тенге.

Этот мужчина прошел успешное лечение в нашем центре. Анализы на антиген PSA упали до нуля. Несмотря на то, что это четвертая стадия, он получает только гормонотерапию. Кстати, в западных странах в таких случаях после резорбции полагают, что можно не проводить гормонотерапию, а только наблюдать. Мы же перестраховываемся и назначаем ее при раке предстательной железы четвертой стадии. Отмечу, что при первой-второй стадиях могут назначить хирургический метод лечения, но у него больше функциональных осложнений, зачастую приводящих к импотенции. В нашем случае предстательная железа остается на месте, и функциональное состояние пациента не страдает.

Вообще же, что касается четвертой клинической группы, с запущенной формой, мы с ней работаем чисто паллиативно, то есть проводим 3–5 фракции, для того чтобы снять болевые ощущения, например, в случае метастазов в позвоночнике. То есть это симптоматическая терапия. В основном же 95 проц. жителей республики проходят по госзаказу.

 – То есть в запущенных случаях терапия неэффективна?

– Для четвертой клинической группы онкологии в Казахстане по протоколу лечение не предусмотрено. Только симптоматическая терапия. Для них томотерапия платная.
В их случае снимается боль и полностью блокируется зона, которую подвергли облучению. Хотя рост опухоли продолжается, например в другом органе. К примеру, у нас проходит лечение пациент с раком желудка, и у него метастазы во всех костях. Лечение ему не показано, но с целью облегчения его состояния, чтобы уменьшить боль, мы облучаем зоны, которые в наибольшей мере вызывают боль, проводим резорбцию. За счет этого у пациента улучшается качество жизни.

– Как выявляются те зоны, где надо снизить болевые ощущения?

– Во-первых, это клинические данные, жалобы пациента. К примеру, боль в пояснично-крестцовом отделе позвоночника. Второй метод выявления – по результатам магнитно-резонансной и компьютерной томографии. И в целях подтверждения роста опухолевых процессов делается позитронно-эмиссионная томография всего тела. По результатам мы видим, где есть метастазы, за счет чего приходит понимание причин клинических данных болевых ощущений.

– Каковы отличия и преимущества данного аппарата и метода лечения?

– Я думаю, некорректно сравнивать томотерапию и линейные ускорители, которые есть в Казахстане, потому что для каждой технологии есть свои показания для лечения. Да, там больше лучевых осложнений. Наш аппарат работает спирально (технология TomoHelical) и под так называемыми углами дельта (технология TomoDirect), то есть опухоль облучается фотонами высокой энергии со всех сторон. Линейный ускоритель тоже облучает – но пирамидально и с одной стороны. Применение технологии TomoDirect при облучении молочной железы меньше воздействует на сердце. Линейный ускоритель обладает таким действием, но не в такой степени. Точность доведения дозы у томотерапии выше. Отмечу, что у данного аппарата площадь непрерывного облучения 40 на 135 см. То есть, если есть показания, мы можем облучать основную опухоль и одновременно солидные крупные метастазы. Например, в случае рака прямой кишки и метастазов в печени. У тех линейных ускорителей, которые есть у нас на сегодняшний день, площадь облучения 40 на 40 см. При этом он не может облучать сразу 2–3 образования, а только одно, либо всю площадь, которая входит в зону облучения.

Если говорить об эффективности, то надо рассматривать разные показания и клинические случаи. Так, при раке прямой кишки у томотерапии она выше, поскольку меньше лучевых осложнений. При томотерапии лучевых осложнений очень мало, гораздо ниже, чем мы видели при применении линейных ускорителей. Также в случае рака пищевода за счет спирального облучения мы достигаем таких результатов, что здоровые ткани остаются нетронутыми. А луч подводится непосредственно в опухоль, в целевые лимфоузлы. В итоге пос­т­­лучевой фиброз проявляется меньше. После лучевого ускорителя фиброз проявляется чаще, и оперировать такие зоны сложнее.

При спинальных опухолях, когда поражаются головной и спинной мозг, томотерапия имеет преимущества, потому что мы можем проводить лечение по всей длине одновременно. Более того, каждый метастаз можно облучать отдельно. Линейный ускоритель в этом случае будет обрабатывать лишь определенные зоны. При этом томо-аппарат снабжен защитой продолговатого мозга, гиппокампа.

С другой стороны, при раке шейки матки мы не можем провести томотерапию, поскольку там необходимы процедуры не только дистанционного характера, но и внутриполостные.

Поэтому нельзя говорить, что томотерапия лечит все, у разных технологий функционально разные подходы.

Важный момент: томотерпия на сегодняшний день – единственная технология, которая позволяет проводить тотальное облучение костного мозга перед пересадкой костного мозга от донора, например, при лейкозах. После такого облучения результаты гораздо выше, чем без использования данной технологии.

Кроме того, в отличие от линейного ускорителя, мы проводим томотерапию амбулаторно.

– Насколько опасно облучение фотонами?

– Они меньше воздействуют на человека, чем те технологии облучения радиоактивными веществами, которые применялись в ранних версиях линейных ускорителей.

– Сколько в среднем нужно сеансов для типичного онкослучая?

– Где-то 15–20 фракций. Хотя мировая статистика дает разброс от 3 до 50.

– Как у вас организовано сервисное обслуживание?

– У нас заключен договор на сервисное обслуживание, наш инженер проходил обучение в компании, которая поставила оборудование. Существует гарантийный срок, но мы сразу встали на сервисное обслуживание. Они в свою очередь проводят апгрейд, устанавливают программы и улучшают функциональные возможности аппаратов. Сами аппараты американской фирмы Accuray – это единственный в мире производитель данного вида оборудования. А поставщик – белорусская компания «Белснаб».

 

Александра Хе

 

 

Copyright © 2015-2020 All rights reserved.