«Гамма-нож»: на острие высоких технологий







02.02.2020

В последнее время в медицинской сфере Казахстана все активнее внедряются различные инновационные технологии. Жизнь и здоровье казахстанцев давно уже спасает не только остро отточенный скальпель хирурга. Эпоха инструментов из стали постепенно уступает эре высоких технологий.

«Гамма-нож», о котором пойдет речь в статье, яркий представитель новой эры в развитии не только медицины, но всего общества. «Гам­ма-нож», как, собственно, и термин «Стереотаксическая радиохирургия» неразрывно связаны с именем шведского нейрохирурга Ларса Лекселла. Еще в 1950-х годах он со своими коллегами внедрил данную методику в практику. Поначалу, не найдя широкого отклика у научной общественности, к 1990-м годам использование «Гамма-ножа» прочно вошло в лечебный арсенал нейрохирургии. К 2020 году число пролеченных пациентов во всем мире перевалило за 1,5 млн. человек.
Лечение на аппарате «Гамма-нож» – это медицинская проце­ду­ра, состоящая в облучении вы­сокой дозой ионизирующего излучения некоторых видов опухолей головного мозга, артериовенозных мальформаций (АВМ), функциональных расстройств и др. патологических очагов, для того чтобы приостановить их фун­кционирование или контроли­ровать рост с применением стереотаксической рамы.

Одноразовое воздействие высокой дозы накладывает ограничения на размер очага. Рекомендуется работать с очагом 3,0–3,5см, потому что с увеличением размера очага возрастает и дозовая нагрузка на прилегающие здоровые ткани. Соответственно, возрастает риск осложнений.

Между тем работа с небольшими проблемными зонами дала обнадеживающие результаты и способствовала устойчивому и стабильному распространению технологии «Гамма-ножа» по всему миру. Даже несмотря на высокую стоимость, требования к строительным, санитарным, радиационным нормам, к вопросам безопасности, в последнее время количество клиник и центров, приобретающих аппарат «Гамма-нож», неуклонно растет. Наибольшее количество аппаратов приходится на страны с развитой медициной, такие как США и Япония. Первым на территории стран СНГ и 218-м по счету в мире стал установленный в далеком уже 2005 году аппарат в российском НИИ им. акад. Бурденко.

Что же представляет из себя «Гамма-нож», и в чем его особенности от других высокотехнологичных установок, решающих аналогичные задачи? Источником излучения в аппарате является радиоактивный кобальт-60, который при распаде излучает гамма-лучи с энергией 1,17 МэВ и 1,33 МэВ. Сам аппарат неприхотлив и рассчитан хоть на круглосуточный режим работы.

Об эффективности лечения на аппарате «Гамма-нож» можно судить хотя бы по следующим данным:
– радиохирургия вестибулярных (акустических) шванном обеспечивает контроль роста опухоли более чем в 95 проц. случаев, с 80 проц. сохранением слуха;
– радиохирургия на 30–70 проц. дешевле открытого нейрохирургического вмешательства, учитывая затраты на проведение наркоза, операции, послеоперационной реанимации и реабилитации пациента;
– радиохирургия дает меньшую лучевую нагрузку на другие части тела, в сравнении с альтернативными техниками. Возможно применение Leksell Gamma Knife даже для лечения беременных женщин во II –III триместрах беременности, без риска воздействия на плод;
– рецидивы метастазов после радиохирургии встречаются почти в три раза реже, чем после радиохирургии на линейных ускорителях.

Целью технологии является соотношение расположения глубоких и недоступных внутримозговых структур к трехмерной системе координат. Первым шагом является погружение головы внутрь этой системы. Это достигается путем фиксации металлической конструкции на голову под местной анестезией. Границы конструкции составляют трехмерную ось, череп служит вспомогательной платформой, таким образом, головной мозг пребывает как бы погруженным в ограниченное со всех сторон пространство, где любая точка может быть определена и вычислена. «0» для всех осей находится выше и позади правого уха. «Х» расположена справа налево, «Y» – сзади кпереди и «Z» – сверху вниз. Таким образом, представляется возможным определить любую точку, заключенную посреди рамы.

Упрощенно процедура такова: для начала под местной анестезией на голову пациента одевается стереотаксическая ра­ма, после чего проводится КТ или МРТ-сканирование головы (в случае лечения артериовенозных мальформаций понадобятся ангиографические снимки в прямой и боковой проекциях). После завершения прохождения нейротомограмм пациент ожидает своей очереди в специальной комнате, а лечебная команда (зачастую это нейрохирург и физик) с помощью программного обеспечения определяют и высчитывают оптимальный лечебный план. При настройке планирования необходимо иметь в виду предписанные дозы для каждого патологического очага в зависимости от его природы, ювелирно ограничивать зоны интереса, толерантность к той или иной дозе нормальных структур головного мозга, которая может разниться в разных участках. От точности и скрупулезности специалиста зависит успех лечения.

После окончания составления плана лечения и перепроверки несколькими специалистами пациент приглашается в аппаратную и располагается на кушетке-ложе аппарата «Гамма-нож». Затем часть кушетки с головой пациента погружается в машину и начинается сама процедура, которая может длиться от нескольких десятков минут до нескольких часов.
Используя диагностические снимки с трехмернопланировочным программным обеспечением (GammaPlan), 192 радиоактивных источника излучения проходят че­рез 4-, 8- и 16-мм коллиматоры, затем соприкасаются в одном изоцентре внутри головного мозга.

Суммарная доза облучения в изоцентре достаточно высока, чтобы добиться желаемого биологического эффекта за один сеанс. Этим и обусловлено название метода в качестве радиохирургии, в отличие от радиотерапии, где лечение проводится малыми дозами за курс сеансов. По данным разработчиков, погрешность при этом не превышает 0,2–0,5мм.

Эффект от радиохирургического лечения считается положительным, если удается достичь контроля роста или уменьшения в размерах патологического очага по прошествии определенного времени. В данной ситуации это является эквивалентом тотальности удаления и безрецидивного периода хирургического лечения.

Необходимо отметить, что па­циент во время процедуры не чув­ствует дискомфорта. По желанию он может послушать музыку, поспать или же пообщаться с оператором, который постоянно находится у пульта управления во время всего периода лечения. После процедуры пациент возвращается домой, не нарушая привычный темп размеренной жизни и работы.

Основные показания к использованию метода «Гамма-ножа»:
– различные опухоли головного мозга;
– артериовенозные мальформации головного мозга;
– каверномы головного мозга;
– невралгия тройничного нерва;
– вторичные (метастатические) опухоли головного мозга;
– функциональные расстройства центральной нервной си­стемы;
– опухоли орбиты;
– увеальная меланома.

Преимущества «Гамма-ножа» за­ключаются в относительно безопасных малоинвазивных инструментах, предназначенных для лечения патологий головного мозга; высокая доза облучения патологической зоны при минимальном риске для окружающих ее нормальных тканей; отсутствие дискомфорта у пациентов. Поскольку нет воздействия через кожу и порезов, исключаются кровотечения и риски инфекции.

Пациенту нет необходимости планировать долгую госпитализацию – для процедуры обычно пребывание в стационаре в течение суток либо возможность амбулаторного посещения. Но самое важное, «Гамма-нож» позволяет лечить неоперабельные случаи, тем самым давая надежду пациентам, чьи случаи рассматривались как инкурабельные либо сопряженные с очень высоким риском при открытой хирургии. Помимо прочего, применение «Гамма-ножа» повышает качество жизни пациентов, связанное со здоровьем, сокращает потребление медикаментов, является незаменимым методом лечения для пациентов с высоким риском операционной либо анестезиологической угрозы – не нужен общий наркоз.

Отличительной чертой рабочей команды на аппарате «Гамма-нож» является ее мультидисцип­линарность. В зависимости от штат­ного состава в команде могут находиться медицинские физики, нейрохирурги, радиологи, врачи-онкологи. Это помогает разносторонне и адекватно подобрать лечебный план, взвесить и оценить возможные риски и осложнения в ближайшем и отсроченном периоде, коими могут явиться: излучение – индуцирован­ные поражения мягких тканей (так называемый лучевой некроз), на­­растание перифокального отека, специфические осложнения, характерные для некоторых нозологий и в зависимости от мест их расположения (например, гипофизарные нарушения при лечении аденомы гипофиза или же проблемы со слухом, фациальный паралич или дефицит тройничного нерва при лечении вестибулярных шванном), кровотечение после лечения АВМ до момента их полной окклюзии, индукция неоплазии после облучения нормальной ткани или опухоли (малигнизация доброкачественной ранее опухоли) и другие.

Несомненно, в любом случае, выбор того или иного метода ле­­чения, наиболее оптимального для пациента, принимает коллегиальное врачебное согласование. Однако технология «Гамма-ножа», равно как и другие инновационные аппараты неин­ва­зивной хирургии, позволяют сделать качественный скачок оте­чественной нейрохирургии, расширить арсенал видов лечения внутричерепных образований.

Сығай Нұрзат,
 нейрохирург отделения патологии центральной нервной системы
Национального центра нейрохирургии

 

 

Copyright © 2015-2020 All rights reserved.