Отходное место







12.04.2021

Справедливости ради надо отметить, что даже безотносительно коварного коронавируса проблема медицинских отходов в Казахстане становится все острее и острее. Связь здесь простая – чем больше медицинских организаций, тем, соответственно, больше отходов. Только по официальным данным, в последнее десятилетие в стране ежегодно образуется не менее 12 тысяч тонн медицинских отходов. Это примерно 32 тонны в день.

Впрочем, существует и альтернативная точка зрения, согласно которой реальный объем отходов может быть гораздо больше. Если исходить из того, что средний объем медицинских отходов на одно койко-место составляет 1,4–2 кг в сутки, то при казахстанских мощностях в 120 тысяч стационарных коек мы получаем в год около 67 тысяч тонн отходов. Причем часть из них являются далеко не безвредными для окружающей среды и здоровья человека.

Прежде всего это эпидемически опасные отходы класса «Б» и «В». В зависимости от профиля медицинского учреждения они могут быть совершенно разного происхождения: от биологических выделений больного до текстиля, пластика, металла и даже стекла. В самом общем смысле это все, что выделяет организм пациента и с чем он соприкасается в период терапии – белье, бумажные салфетки, одноразовые маски, иголки и шприцы, компоненты систем поддержки жизни, например, искусственные почки и шланги аппаратов ИВЛ, и многое другое.

Отсюда неудивительно то внимание, которое медицинское сообщество и власти различных стран мира уделяют вопросам утилизации медицинских отходов. Однако даже при самом ответственном подходе ситуация выглядит настораживающе. В частности, в 2015 году сотрудники Всемирной организации здравоохранения и ЮНИСЕФ обнаружили, что «немногим более половины (58 проц.) проверенных учреждений в 24 странах имели адекватные системы безопасного управления медицинскими отходами». А ведь помимо лекарственно устойчивых микроорганизмов, сумевших выжить в больницах и вырвавшихся на свободу, любой из нас потенциально может столкнуться с медицинским мусором, который облюбовали возбудители туберкулеза, ВИЧ, гепатита В и С, и других опасных инфекций.

Таким образом, основной задачей усилий любого современного государства, направленных на обеспечение здоровья населения, профилактику и борьбу с инфекционными заболеваниями, является поиск надежного метода обеззараживания медотходов класса «Б» и «В» и перевода их в безопасный класс «А», то есть бытовой мусор.

Привет из Уханя

Как это ни парадоксально, но во многом именно COVID-19, родиной которого считается китайский город Ухань, потребовал кардинального пересмотра отношения к проблеме медицинских отходов в нашей стране. Можно вспомнить, что в начале карантина весной 2020 года, когда во всем мире практически ничего не знали о коронавирусе, в Казахстане существовал даже специальный протокол захоронения людей, скончавшихся от коронавирусной пневмонии. Конечно, он вызывал множество вопросов, но вместе с тем позволил открыто заговорить о назревшей проблеме безопасности.

Например, в СМИ все чаще стали обращать внимание на стихийные свалки с медотходами, которые появлялись даже во дворах жилых домов. Так, в середине октября прошлого года на территории детской площадки в Алматы были обнаружены использованные шприцы. Позднее по данному факту сотрудники отдела охраны окружающей среды и экологии Алатауского района города привлекли к ответственности работников одного из медицинских центров.

Примечательно, что в конце того же месяца в при­городе Нур-Султана нашли около трех тонн пробирок и шприцев с кровью пациентов с коро­на­ви­русом. Виновные также были найдены и наказаны.

Эти факты очевидно показали, что дело уже далеко не в масштабах нарушений и наказании за них. Учитывая открытие инфекционных/ковидных больниц, модернизацию медицинской инфраструктуры и появление многопрофильных учреждений в Казахстане, стало крайне необходимо не только контролировать выполнение действующих санитарных требований к сбору и обезвреживанию отходов класса «Б» и «В», но и повышать качество всех этапов утилизации.

К примеру, в Алматы в инфекционных и противотуберкулезных больницах, стационарах для ковид-пациентов завершается строительство специальных комплексов для обезвреживания мед­отходов класса «Б» и «В», а также системы обеззараживания сточных вод. Как заявил главный государственный санитарный врач Алматы Жандарбек Бекшин, «работа по обеззараживанию и утилизации медотходов проводится по 15 стационарам города. В них определили помещения для размещения специализированного технологического оборудования проходного типа».

Медики и эксперты в области санитарно-эпидемиологических норм рады этим новшествам и настаивают на том, чтобы системами обеззараживания медотходов были вооружены все казахстанские больницы. Их чувства и логику понять можно, поскольку переход на многопрофильность медицинских учреждений может нести в себе дополнительные риски массового заражения. В таких больницах, к примеру, одновременно разворачивают единый приемный покой и организуют палатные отделения различного профиля. Иначе говоря, это своеобразные центры по оказанию медицинских услуг от родовспоможения и онкологии, паллиативной помощи и ортопедии до травматологии и нейрохирургии.

Легко представить, какую потенциальную угрозу для здоровья другого человека несет каждый пациент в такой ситуации. У нас нередки случаи, когда женщины по ряду причин не появляются у врача до самых родов, а когда приходят в больницу в экстренном порядке, никому не известно, какой у них букет заболеваний. Также нужно понимать, что онкобольные имеют, как правило, ослабленный иммунитет, их организм открыт для любой инфекции, соответственно, у них в отделении должны быть соблюдены стерильные условия.

В этом смысле весьма поучительная история произошла с британским юношей Джозефом Флавиллом. В марте 2020 года в результате автомобильной аварии он впал в кому.

Пикантность ситуации не только в том, что через 11 месяцев он очнулся в совершенно новом мире с незнакомыми ему правилами игры. Но и в том, что, будучи в бессознательном состоянии в неврологическом реабилитационном центре, он сумел дважды переболеть COVID-19.

Его пример, собственно, лучшее подтверждение того, насколько важным становится обеспечение безопасности не только в инфекционных, но и иных специализированных объектах здравоохранения, в частности в многопрофильных стационарах. Причем краеугольным камнем действенных защитных мер становится система обязательного обезвреживания медицинских отходов на местах, то есть непосредственно в больнице. Такой подход существенно снижает риски распространения инфекций как в самом медицинском учреждении, так и за его пределами.

Гори оно огнем!

Однако, по мнению некоторых наших собеседников, на сегодня ситуация в Казахстане осложняется тем, что контроль в сфере обеспечения национальной биологической безопасности и сохранения окружающей среды «несколько ослаблен». К тому же не существует единых подходов к решению проблемы, требований и даже тарифов в осуществлении данной деятельности.

Как следствие медучреждения могут выбирать подрядчиков для оказания услуг согласно тендеру и ценовым предложениям. При этом тарификация за данные услуги по разным видам отходов разная: чем выше класс опасности, тем выше и стоимость. Естественно, это открывает игрокам с обеих сторон широкое поле для маневра. Например, можно к взаимному удовлетворению списать особо опасные виды отходов как «неопасные» или «менее опасные», чтобы снизить общую сумму расходов.

В итоге казахстанские депутаты бьют тревогу с трибуны парламента и в средствах массовой информации: «При таком положении появляется соблазн ценового демпинга при закупках способом «ценовых предложений», проводимых лечебными учреждениями, на утилизацию медотходов. В результате повсеместно присутствуют факты попадания необеззараженных опасных медицинских отходов на полигоны бытовых отходов или даже на несанкционированные свалки, что на фоне продолжающейся пандемии несет крайне высокие риски для жизни и здоровья населения, а также непоправимого экологического ущерба окружающей среде».

Важный момент тут заключается в следующем. С одной стороны, в Казахстане, где исторически объективно непростая эпидемиологическая обстановка, на протяжении многих лет действовала проверенная система борьбы с опасными и особо опасными инфекциями. Помимо инфраструктуры она включала в себя штат подготовленных, квалифицированных врачей-инфекционистов, санитарных врачей и врачей эпидемиологов.

К слову отметить, коронавирус привел к усилению направления биологической безопасности в образовательных программах медицинских вузов Казахстана. В частности, в таких дисциплинах, как детские инфекционные болезни, общая гигиена и эпидемиология, клиническая эпидемиология, инфекционные болезни, скорая неотложная медицинская помощь. Более того, как отмечал глава казахстанского Минздрава Алексей Цой в интервью нашему изданию, «исходя из потребностей здравоохранения проведена реорганизация отдельных кафедр – общественного здоровья и гигиены, общественного здоровья и эпидемиологии».

Трудно отделаться от ощущения, что в данном случае государство оперативно среагировало на возникающие сложности в области теоретической и практической эпидемиологии.

Однако, с другой стороны, в Казахстане никогда прежде не ставился так жестко вопрос о предварительном обеззараживании медицинских отходов в пределах лечебных организаций, особенно инфекционного и туберкулезного профиля. В стране многие годы в редких случаях их сжигали на местах в муфельных печах, либо сразу вывозили на полигоны. При этом автоклавирование, которое нейтрализует возбудителей опасных болезней на поверхности отходов, в основном использовалось только в лабораториях по изучению бактерий, вирусов и особо опасных инфекций.

Любопытно, но до последнего времени при проектировании казахстанских медучреждений не было предусмотрено такой важной вспомогательной структурной единицы, как отделения по обеззараживанию медотходов для инфекционных и противотуберкулезных стационаров. Хотя они автоматически должны присутствовать наряду с такими вспомогательными  помещениями, как прачечное отделение или отделение дезинфекции.

Кроме того, в действующей нормативной базе при проектировании объектов здравоохранения отсутствует раздел «Медицинские отходы». Указан лишь общий раздел «Удаление мусора, отходов и пылеуборка», в котором довольно поверхностно описаны требования по обращению  с медицинскими отходами в рамках лечебного учреждения. При этом большая роль в разделе отведена сжиганию отходов, что, в принципе, вообще не должно происходить на территории лечебно-профилактического учреждения.

Поразительно и то, что не везде в документах указана необходимость обеззараживания опасных медотходов класса «Б» и «В». Требования к классу «Б» размытые. К примеру, этого пункта до сих пор нет в санитарно-эпидемиологических требованиях к объектам здравоохранения от 24 августа 2020 г., которые, на минуточку, были пересмотрены в самый разгар пандемии коронавируса в стране.

Стоит ли удивляться, что не во всех сантребованиях указано, какое именно оборудование должно устанавливаться для утилизации отходов, хотя существующие передовые технологии позволяют не только успешно бороться с мусором, но и обеспечивать профилактику внутрибольничных инфекций.

В ногу со временем?

Современный мир вносит свои коррективы и меняет устоявшиеся представления как на проблему с загрязнением окружающей среды медотходами, так и на возможности внедрения инноваций. Поэтому в вопросах обеззараживания тех же инфекционных отходов сегодня предлагаются такие технологические решения, которые целесообразны с экономической точки зрения и оправданы с учетом охраны окружающей среды.

Вместо того чтобы использовать их на практике, в приказе Минздрава РК «Об утверждении минимальных стандартов оснащения организаций здравоохранения медицинскими изделиями» по-прежнему не предусмотрены отделения обеззараживания и оснащение ими даже инфекционных и противотуберкулезных стационаров. Возможно, данное обстоятельство и помогает ответить на вопрос, почему в казахстанских больницах нет таких соответствующих отделений и из-за чего возникают трудности в регионах при выделении средств из бюджета на приобретение медучреждениями современного технологического оборудования для обеззараживания опасных медотходов.

Другой немаловажный аспект проблемы касается того, что недостаток единых нормативных требований при проектировании и оснащении медицинских организаций не дает возможности учитывать все серьезные нюансы в вопросах уп­равления медицинскими отходами с учетом международных рекомендаций. Напомним, что, согласно принятой Казахстаном Стокгольмской Конвенции, наша страна согласилась предотвращать образование и выбросы стойких органических загрязнителей (СОЗ, полихлорированные диоксины и дибензофураны), которые вызывают онкологические, соматические и аллергические заболевания и наносят необратимый ущерб окружающей среде.

Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) также призывает все страны к безопасному управлению медотходами и выступает против их сжигания на территории лечебно-профилактических медучреждений, то есть не на специализированных полигонах или в инновационных установках.

Между тем в Казахстане, как отмечает вице-министр экологии, геологии и природных ресурсов Ахметжан Примкулов, «медицинские отходы часто сжигают не должным образом, нанося вред окружающей среде и здоровью казахстанцев. В регионах мы иногда видим картину, когда медицинские отходы утилизируются в обычных печах или где-то в лесу. Вследствие этого в стране наблюдается рост аллергических и онкологических заболеваний, сердечно-сосудистых патологий и других заболеваний, связанных во многом с загрязнением окружающей среды».

Почему мусор из казахстанских медучреждений нередко сжигают везде где угодно, а использованные шприцы с кровью зараженных находят на дорогах и в жилых дворах, в принципе догадаться не трудно. Во-первых, до сих пор нет соответствующих регламентирующих документов. Еще до наступления пандемии коронавируса осенью 2019 года в Казахстане со стороны Мин­здрава РК была попытка выпустить национальный стандарт «Требования к раздельному сбору, хранению и обезвреживанию опасных медицинских отходов (ОМО)», в том числе класса «Б» и «В». «Но воз и ныне там». А, например, в Чехии принят и действует на протяжении десятилетий жесткий закон «Обращение с отходами».

Во-вторых, в случае установки оборудования для сжигания опасных медотходов при высокой температуре необходимо выполнять ряд строгих требований. Помимо всего прочего, крайне важен контроль со стороны многих органов, например того же Минэкологии, на предмет загрязнения окружающей среды и контроля выбросов. Подобные установки, так называемые инсинераторы, должны оснащаться дорогостоящими фильтрами и прочими компонентами.

Ну и, наконец, в-третьих, цена вопроса. Кроме затратного обслуживания инсинераторы дорогостоящи, потому что должны располагаться в специальных помещениях на отведенных территориях с соблюдением требований к санитарно-защитной зоне, вдали от медучреждений, жилых домов, детсадов и школ как минимум на 500 метров.

Впрочем, по мнению Примкулова, все эти трудности при решении проблемы опасных медицинских отходов можно обойти внедрением инновационных технологий: «При утилизации медицинских отходов должно использоваться оборудование, которое обеспечивает минимальное количество выбросов в окружающую среду. Мы будем прорабатывать совместно с Министерством здравоохранения вопрос, чтобы, по крайней мере, в крупных больницах в перспективе можно было бы ставить автоклавы для обеззараживания отходов, которые на полигонах ТБО не будут представлять вреда окружающей среде и здоровью населения. Если медицинские отходы утилизируются в соответствии с экологическими и санитарными нормами, они не представляют никакой угрозы».

По сути, вице-министр подтверждает правильность подхода алматинских главврачей, которые установили у себя в больницах оборудование для обеззараживания и утилизации медотходов проходного типа. Выше на это указывал Бекшин, говоря о «работе по обеззараживанию и утилизации медотходов с применением специализированного технологического оборудования проходного типа».

Речь идет о том, что если раньше при утилизации опасных отходов их сначала измельчали, а затем обеззараживали, что таило в себе опасность заражения обслуживающего персонала, то сейчас принята другая эпидемиологически оправданная технология. Здесь уже первый этап предполагает стерилизацию медотходов водяным насыщенным паром под высоким давлением и температурой (134оС), а затем по возможности их деструктуризацию и вывоз на полигон для обычных твердых бытовых отходов.

Для установки такого оборудования, как правило, не нужно отдельно стоящее здание. Все «таинство аннигиляции заразы» происходит прямо в больнице, где в отдельном помещении устанавливают стерилизаторы проходного типа, то есть с организацией грязных и чистых зон, разных входов и выходов для персонала («красные» и «зеленые» зоны) для соблюдения безопасности. Вкупе все это позволяет не допускать распространения внутрибольничных инфекций и выхода различных возбудителей наружу.

Разумеется, пока сложно судить об эффективности и правильности данной технологии. В Алматы еще мало больниц, использующих такое оборудование для утилизации. Можно даже ставить под сомнение аргументы высокопоставленных казахстанских чиновников, ратующих за их повсеместное внедрение. Хотя этот метод как эпидемиологически оправданный, одобрен в Организации Объединенных Наций, подразделения которой, как известно, давно и достаточно успешно работают с угрозами здоровью человеку и выбросами в окружающую среду.

Однако опыт – есть критерий истинности. И опыт развитых стран свидетельствует в пользу того, что технологии утилизации по проходному типу в последние годы все больше совершенствуется, а больницы в государствах Европейского Союза, США, Израиле и Южной Корее уже перешли или переходят на нее.

Если Казахстан не хочет терять драгоценного времени, возможно, следует прислушаться к представителям главных ведомств страны по экологии и здравоохранению, внести необходимые поправки в соответствующие документы, начать эффективно и правильно работать с утилизацией опасных медотходов. Остается надеяться, что уроки будут выучены. Ведь сделало же государство выводы из ситуации с неудовлетворительной подготовкой эпидемиологов, что вскрыла пандемия коронавируса.

В противном случае, и государству и его гражданам нужно быть готовым к сохранению нынешнего статус-кво. И это еще лучший вариант. Потому что худший – означает постоянные многомиллионные штрафы за неправильную утилизацию медицинских отходов и перманентную борьбу с новыми вспышками тех или иных инфекций.

Асхат Шукуров

Copyright © 2015-2020 All rights reserved.